湖州市区基本医疗保险政策介绍

来源：随便吧社保工具网作者：木兮_日期：2016-01-29 【字号：大中小】

根据《湖州市区职工基本医疗保险规定》(湖政发〔2011〕22号)文件规定，自2011年7月1日起，对市区职工基本医疗保险政策作适当调整，主要是医保待遇特别是住院医保待遇有较大幅度的提高，现对新的医保政策有关内容解读随便吧医保小编整理如下：

一、参保范围和对象有哪些?

根据《中华人民共和国社会保险法》及有关文件规定，市区所有用人单位(包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户)及其职工都应当参加职工基本医疗保险;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

二、如何缴纳基本医疗保险费?

1.企业、非全额拨款事业单位以及其他用人单位每月按照单位缴费基数(其中：非全额拨款事业单位为全部在职职工基本养老保险缴费基数，企业以及其他用人单位为全部在职职工上月工资总额)的8.5%缴纳基本医疗保险费(其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费);在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的1%缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。

职工月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按照60%确定;高于上年度全省在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定。

2.城镇个体劳动者每月按照缴费基数(上年度全省在岗职工月平均工资的60%)的9.5%缴纳基本医疗保险费(其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费，1%为个人账户资金)。2011年7月开始，每月缴费145元，其中18.70元划入个人账户。

3、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

三、基本医疗保险费缴费年限规定以及如何补缴?

参保人员办理退休时，其职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必须达到男满25年、女满20年(其中：住院医疗保险费实际缴费年限必须满5年，门诊医疗保险费实际缴费年限必须满10年)，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

不符合上述缴费年限规定的，必须按办理退休手续时的本人缴费基数和规定的缴费比例一次性补缴住院医疗保险费以及按 0.4万元(城镇个体劳动者为0.3万元)×[(120-已缴月数)/120]的标准一次性补缴门诊医疗保险费。

职工基本医疗保险制度(包括大病统筹)实施前职工的工作年限，按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的，可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。

四、个人账户的数额及如何支付?

1.在职职工每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户;城镇个体劳动者每月由本人缴纳的个人账户资金划入个人账户;退休人员每月按每人35元标准由基本医疗保险统筹基金划入个人账户。

2.个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。

五、参保缴费后享受医保待遇的起始时间如何规定?

单位职工参加职工基本医疗保险的，当月参保缴费，次月享受医保待遇。城镇个体劳动者首次参加职工基本医疗保险的，必须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇;中断后3个月内续保的，在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇，不补缴或超过3个月后续保的，必须从续保之月起缴费满3个月后方可享受医保待遇。

六、住院和特殊病种门诊医保待遇有何规定?

1.住院起付标准为：同一医保年度内(医保年度为当年7月1日至次年6月30日)，第一次住院的，市内三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元;转市外定点医疗机构800元。从第二次住院起，不再设起付标准。特殊病种门诊治疗不设起付标准。

2.基本医疗保险统筹基金不设最高支付限额。一个医保年度内，参保人员发生符合规定的住院和特殊病种门诊治疗(特殊病种门诊不设起付标准)累计医疗费用，统筹基金报销比例为：起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资3倍部分，在职人员报销80%、退休人员报销85%;上年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍部分，在职人员报销85%、退休人员报销90%;上年度全省在岗职工平均工资6倍以上部分，在职、退休人员均报销90%。

七、普通门诊医保待遇有何规定?

参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，基本医疗保险统筹基金报销比例为：在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗(药)费用，报销50%，在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，报销60%。同一医保年度内，基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为960元、退休人员为1080元。

八、不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用有哪些?

1.在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用;

2.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

3.应当由第三人负担的医疗费用;

4.应当由公共卫生负担的医疗费用;

5.在境外就医的医疗费用;

6.参保人员被暂停、停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用;

7.其他按规定不予支付的医疗费用。

九、城镇居民基本医疗保险参保缴费年限如何折算职工基本医疗保险缴费年限?

城镇居民基本医疗保险参保人员就业后转而参加职工基本医疗保险的，在办理退休时，其城镇居民基本医疗保险缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限，不满4年的，折算到月(折算后不满1个月的按1个月计算)。

十、医疗救助对象有哪些?

医疗救助对象是参加职工基本医疗保险，因病致贫、因病返贫的人员，因患大病，发生符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销和单位、其他部门补助后，当年自付医疗费用仍超过5000元并影响家庭基本生活的，可在每年年底申请医疗救助。具体如下：

1.最低生活保障对象;

2.城镇“三无”人员;

3.夫妻双方系失业或单亲家庭失业人员;

4.持《低收入职工优惠证》的职工;

5.其他特困人员。

十一、参保人员如何结算医疗费用?

市区参保人员在市区医保定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时，可直接持医保卡刷卡结算。2011年底前，在全市范围内逐步发放全国统一的社会保障卡，市区参保人员在三县被市人力资源和社会保障局认定作为全市医保联网的定点医疗机构就医配药的，可直接刷卡结算;对三县未实现全市医保联网结算的定点医疗机构，参保人员就医配药发生的符合规定的医疗费用，回到市医保经办机构按规定报销。随着社会保障卡建设工作的进一步推进，直接持卡刷卡结算的就医范围将逐步扩大，参保人员看病将越来越方便。