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衢州市关于完善基本医疗保险政策

来源:随便吧社保工具网作者:木兮_日期:2016-01-17 【字号:

为进一步加强基本医疗保险管理,提高医疗保障水平,根据《衢州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》、《衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见》等文件精神,结合我市实际,现就完善基本医疗保险特殊病种门诊管理有关问题随便吧医保小编整理通知如下:

 

一、定点就医管理

参保人员患有特殊病种、确需进行门诊治疗的,原则上自行选择一到两家定点医疗机构作为特殊病种门诊定点就医医疗机构。参保人员(或委托代理人)到定点医疗机构医保办或参保地社保局领取并填写《衢州市基本医疗保险特殊门诊或家庭病床治疗申请单》(下称《申请单》),经医疗机构出具证明后,持《申请单》和就诊资料(住院或门诊病历复印件,支持特殊病种诊断的相关检查或治疗报告等)到参保地社保局办理申报、核准手续。

特殊病种门诊定点就医经核准后生效,原则上一年内不办理变更。

二、病种管理

以下十个病种列入特殊病种管理范围:

1、恶性肿瘤的治疗;

2、慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

3、器官移植的抗排异治疗;

4、心脏手术后抗凝治疗;

5、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);

6、再生障碍性贫血;

7、重性精神疾病;

8、慢性乙型肝炎(活动性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎;

9、糖尿病;

10、血友病。

三、申报条件和治疗范围

参保人员因患符合下列申报条件的疾病,可以申报特殊病种门诊。

特殊病种门诊对象因诊治特殊病种需要,发生的诊疗费(编号为1102开头的),各种注射费(编号为1204开头的),一般检查治疗类材料费(编号为CL12010008-CL121600040),调节水电解质平衡药(编号为999-1012、1017--1019)均可按规定纳入医保基金支付范围。同时,根据不同病种设置相应的支付范围:

1、恶性肿瘤的治疗。

申报条件:临床诊断明确并有下列辅助依据之一的恶性肿瘤。

(1)组织学诊断

(2)细胞学诊断

(3)影像学诊断

治疗范围:

(1)抗肿瘤药及生物反应调节药(编号为414-514);

(2)抗肿瘤治疗的中成药(编号为835-871),西黄丸;

(3)中草药:限于本病;

(4)肿瘤骨转移的治疗药物(编号为392--401);

(5)肿瘤镇痛药物(编号为224—245);

(6)抗贫血药和升白细胞药(编号为971-988);

(7)激素及调节内分泌功能药物(编号为319-357),甲状腺激素及抗甲状腺药物(编号为385-391);

(8)止吐药物(编号为749-753);

(9)造影剂(编号为1189-1212);

(10)其他:甲地孕酮(口服常释剂型)、盐酸埃克替尼;

放化疗辅助用药按《浙江省基本医疗保险、工伤保险生育保险药品目录》规定执行。

(11)相关检查或治疗:甲状腺功能常规检查(含血清促甲状腺激素测定、血清甲状腺素(T4)测定、血清三碘甲状原氨酸(T3)测定、血清游离甲状腺素(FT4)测定、血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定),免疫五项检查(IgG、IgM、IgA、C3、C4),抗甲状腺球蛋白抗体测定,膀胱注射、膀胱灌洗、膀胱持续灌洗、膀胱穿刺、膀胱灌注、膀胱冲洗、膀胱持续冲洗(限膀胱恶性肿瘤患者),血常规、血沉、CRP、生化筛查常规检查、肿瘤相关抗原测定、尿常规,相应部位的医学影像学、超声、核医学检查,相应部位内窥镜检查、穿刺活检,化疗泵、抗肿瘤化学药物配置、肿瘤化疗药物敏感试验,骨髓癌(白血病)骨髓穿刺术、活检针,换药,腹腔灌洗,动静脉置管护理、PICC置管护理。

 

2、慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析。

申报条件:尿毒症需要透析的病人。

治疗范围:

(1)各类降压药(编号为828--886);

(2)促红细胞生成素或琥珀酸亚铁、肝素钠、肝素钙、尿激酶、左卡尼汀、腹膜透析液、腹膜透析换外管、外接短管、钛接头、微型碘呋帽、透析器、滤过器、细菌滤过器、透析针,肝素帽,换药费(f12060000200、f12060000300、f12060000400)。复方a-酮酸(口服常释剂型)、阿法骨化醇(口服常释剂型)、骨化三醇(口服常释剂型)、碳酸氢钠(口服常释剂型、注射剂)、别嘌醇(口服常释剂型、缓释控释剂型)、复方别嘌醇(口服常释剂型);

(3)腹膜透析术、腹膜平衡试验、血液透析、血液滤过、深静脉长期透析导管置管术、深静脉长期透析导管取出术、腹膜透析置管术、腹膜透析管拔出术、动静脉人工内瘘成形术;

(4)相关检查或治疗:血常规、尿常规、甲状旁腺素测定、电解质测定、肝肾功能的检查化验,首次透析至3个月的,原则上每月1次;3个月以上且病情稳定的,原则上3个月1次,肾彩超,动静脉置管护理、PICC置管护理。

3、器官移植的抗排异治疗。

申报条件:器官移植的术后病人。

治疗范围:

(1)免疫抑制药物(编号为405-413);

(2)各类降压药(编号为828--886);

(3)其他:肾移植患者的虫草菌发酵制剂(百令胶囊、至灵胶囊、金水宝);肝移植患者的拉米夫定和熊去氧胆酸。泼尼松(口服常释剂型)、复方a-酮酸(口服常释剂型)、别嘌醇(口服常释剂型、缓释控释剂型)、复方别嘌醇(口服常释剂型)、碳酸氢钠(口服常释剂型、注射剂);

(4)相关检查或治疗:血常规、尿常规、尿比重测定、肝肾功能、环孢素血药浓度的检查化验,首次接受抗排异至3个月的,原则上每月1次;3个月以上且病情稳定的,原则上3个月1次,肾彩超,FK506血清药物浓度测定。