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聊城市居民基本医疗保险政策介绍

来源:随便吧社保工具网作者:木兮_日期:2016-01-20 【字号:

为进一步提高基本医疗保障水平,保障参保人员的门诊慢性病就医需求,根据《聊城市城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《聊城市居 民基本医疗保险暂行办法》等文件,结合本市实际,随便吧医保小编有关事项通知如下:

 

一、门诊慢性病病种

(一) 职工基本医疗保险。门诊慢性病病种共40种,包括:恶性肿瘤门诊放化疗;肾功能衰竭透析治疗;器官移植抗排异治疗;高血压病三期(有心、脑、肾并发症之 一);慢性肺源性心脏病;支气管哮喘;糖尿病(合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一);类风湿性关节炎(活动期);系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝 及神经系统并发症之一);慢性再生障碍性贫血;白血病;骨髓增生异常综合症;原发性血小板减少性紫癜;慢性肾炎、紫癜性肾炎;帕金森综合症;股骨头坏死; 重症肝炎、肝硬化;脑血管病(脑出血、脑梗塞、脑血管畸形);强直性脊柱炎;冠心病;艾滋病;硬皮病;脱髓鞘病;真性红细胞增多症;弥漫性肺间质纤维化; 重症肌无力;肝豆状核变性;运动神经元病;血栓闭塞性脉管炎;风湿性心脏病;重性精神疾病;扩张型心肌病;原发性血小板增多症;慢性阻塞性肺疾病 (codp);干燥综合征;血友病;自体免疫性溶血性贫血;克罗恩病;结肠代食道手术后遗症;结核病(在治疗疗程内)。

(二) 居民基本医疗保险。门诊慢性病病种共21种,包括:恶性肿瘤门诊放化疗;肾功能衰竭透析治疗;器官移植抗排异治疗;白血病;血友病;帕金森综合征;扩张型 心肌病;风湿性心脏病;慢性肺源性心脏病;重症肝炎、肝硬化;脑瘫;慢性再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一);类风 湿性关节炎(活动期);糖尿病(合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一);高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一);脑血管病(脑出血、脑梗塞、脑血管 畸形);结核病(在治疗疗程内);重症肌无力;冠心病;重性精神疾病。

二、门诊慢性病医疗待遇

(一)职工基本医疗保险。门诊慢性病医疗费不设起付标准,在职人员基金支付比例为85%,退休人员支付比例为90%,异地就医降低5%。常规血液透析费支付比例为95%。门诊医疗费最高支付限额与住院医疗费最高支付限额累计计算。

(二)居民基本医疗保险。门诊慢性病医疗费不设起付标准,基金支付比例65%,异地就医降低5%。对部分特殊病种(罕见病)适当提高基金支付比例,血友病为75%,常规血液透析为80%,腹膜透析、血液滤过费报销比例为70%。

恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费最高支付限额与住院医疗费最高支付限额累计计算,其它病种门诊医疗费最高支付限额每年度1万元(享受门诊慢性病待遇不足一年的,按享受待遇的月数计算相应的支付限额)。

三、门诊慢性病的申报与鉴定

(一)个人申报。参保人员应将本人近三年的二级及以上公立医院住院病历复印件、相关检查化验报告的复印件和两张一寸彩色照片交与所在地医疗保险经办机构或人力资源和社会保障所(居民)。

(二) 集中鉴定。由经办机构按照申报人所属参保地进行统一组织,市级经办机构从市内外二级以上定点医院聘请责任心强、业务精湛的副主任医师职称以上的专业人员, 组成门诊慢性病鉴定小组进行集中鉴定,执行全市统一的门诊慢性病鉴定标准。通过鉴定的参保人员到参保地经办机构办理门诊慢性病证,领取专用病历本等,自鉴 定通过之日起享受门诊慢性病医疗待遇。

(三)鉴定期限。门诊慢性病一般每季度或半年鉴定一次,对恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病、心脏支架手术、心脏搭桥手术等可随时申报、按月鉴定。

四、门诊慢性病就医购药管理

(一)定点就医购药。门诊慢性病患者必须到指定的门诊慢性病定点医疗机构治疗或取药。未经经办机构批准,在非门诊慢性病定点医疗机构治疗或取药的费用不予报销。

(二) 严格用药范围。门诊慢性病患者用药仅限于通过鉴定的病种,不得扩大用药范围。门诊慢性病医疗机构原则上按照一种病三种药、两种病四种药、三种及以上病五种 药的要求(中草药按一种药品对待),为患者提供医药服务;对尚未核定用药范围的,要告知患者凭临床医师开具的处方到所在地经办机构或人社所核定。未核定用 药范围的,门诊医疗费不予报销。

(三)规范用药及检查。定点医疗机构要按照医嘱提供医药 服务,并在患者的专用病历本上予以记录。需要调整药品用量时,须有临床医师开具的处方,并报经办机构核准,不得擅自调整。一次购药不超过30天用量;药品 用量不超过药品说明书规定的最大剂量。因病情需要进一步检查、诊疗的,应提前到医疗保险经办机构或所在地人社所(居民)签字核准。需要住院治疗的,住院期 间不能同时发生该病种的门诊费用。

(四)定期年度审核。每年对鉴定通过一年以上、享受门诊慢性病待遇的患者,进行年度审核。患者应提供近一年来的门诊慢性病相关检查化验报告的复印件或住院病历复印件。对经过治疗、身体康复、不再符合门诊慢性病鉴定标准的,终止其享受下一年度门诊慢性病待遇。

(五) 联网结算管理。定点医疗机构必须实行网络管理,患者用药明细及费用按要求及时上传到医疗保险经办机构。购药费用通过网络联网结算,由统筹基金支付的部分由 医疗机构记账垫付。每月10日前,医疗机构将上月的处方和结算单据报所在地医疗保险经办机构审核,结算垫付部分的90%,对不符合规定的费用予以扣除;其 余10%留作保证金,年终根据日常审核及年度考核情况按比例兑付。

 

五、医疗服务管理

(一) 规范定点管理。居民医保门诊慢性病定点医疗机构原则上选择政府办一级(乡镇、街道)卫生院等基本医疗保险定点医疗机构;受药品种类或治疗条件所限的,经经 办机构批准后可到县级及以上公立基本医疗保险定点医疗机构就医购药。对市、县城区内的职工医保、居民医保门诊慢性病患者,各医疗保险经办机构可根据当地实 际,在城区内自行确定门诊慢性病定点医疗机构供患者选择。血液透析、恶性肿瘤门诊放化疗定点医疗机构仍按原有规定执行。

(二) 加强监督检查。各医疗保险经办机构对门诊慢性病定点医疗机构实行协议管理,依据协议实施监督检查,保证其严格执行医疗保险政策,提供优质医疗服务。要对定 点医疗机构药品零售价格实行干预,建立协议定价机制,把协议定价条款纳入定点服务协议进行管理,并参照国家药品最高限价、定点零售药店零售价格等,确定合 理的药品协议零售限价。对违犯政策规定、造成基金损失的,依据《社会保险法》及医疗服务协议等,给予相应处罚;情节严重的,暂停或取消其定点资格;构成犯 罪的,依法追究刑事责任。

(三)提高服务质量。各门诊慢性病定点医疗机构要严格内部管 理,设置门诊慢性病购药窗口,安排具有临床经验、熟练掌握医保政策的主治医师坐诊,简化就医购药流程,提供优质高效服务。要切实做好有关人员的医保政策和 业务培训,严格按政策规定执行,防止基金流失。要本着让利于民的原则,严格执行药品价格管理规定,不得违规加价销售,对目录内门诊慢性病主要药品名称、规 格、产地、价格等信息,在明显位置上墙公示。要保证药品供应和质量,根据患者用药情况备足货源,药品必须符合食品药品监督管理部门的质量标准要求,并妥善 保管药品出入库单据、处方等备查。

(四)加强政策宣传。各县(市、区)医疗保险经办机构及定点医疗机构要加强门诊慢性病政策及管理规定的宣传,使广大参保人员知晓、理解、自觉执行各项规定,规范门诊就医购药行为,提高基金使用效率。