医保中心为了加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。接下来就由随便吧社保网小编来向大家介绍医疗服务网络监控系统都有哪些特点吧!
医疗保险网络监控系统特点
(一)构建标准的医疗保险基础信息库
根据医疗保险管理服务和监控稽核的需要，设计构建了医疗保险监控基础信息库，共包括药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等10类400余项指标，为医疗保险的精细化管理奠定了数据基础。
(二)建立可灵活配置的监控规则库
通过收集各地医疗服务监控工作的实际经验、定点机构管理办法，整理出较为完备的监控规则库。包括频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则241条，分析规则294条。
系统实现了监控规则的灵活定义，支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置，以适应各地实际情况。
(三)支持从海量数据中查找违规疑点
通过信息技术手段，全面覆盖每笔医疗服务结算，用监控和分析两类规则分析违规行为的数据特征。监控规则是基于监控模式，选择具体的参数及参数取值范围，形成指定业务范围内可对指定对象进行监控的一项具体监控指标及其阈值，监控规则可通过设置阈值由系统进行疑点判断。
分析规则作为监控规则的补充部分，是以监控为目的的分析，适用于能够在一定程度上体现疑似违规行为的监控指标，但是无法设定阈值直接区分正常医疗行为和疑似违规行为，只能依赖人工审核判断的情况。
(四)多层次的疑点信息展现方式
对象的不同，医疗服务监控系统提供参保人初审、医师初审、医疗机构初审三类监控和分析疑点初审功能，同时提供对重点监控对象的初审和重点关注项目的分析。
监控疑点初审模块根据疑点相关信息组织、展现方式的不同，分别针对各个监控对象提供分类初审、组合初审及违规红绿灯三种方式，疑点分类初审根据规则执行结果查看监控对象的疑点信息;疑点组合初审支持经办人员选取规则组合查看监控对象的疑点信息;违规红绿灯则采用不同颜色分级显示不同违规严重级别人员的疑点信息。
分析疑点初审模块根据分析规则主题、分析指标、维度的不同，分别针对各个监控对象，通过趋势、占比、排名等分析手段提供多个业务功能模块，经办人员可以自由选择条件，以不同的组合方式从多个角度查询、展示所有分析规则分析指标数据。
此外，系统还提供地图监控模块采用地图形式直观展示各地医疗服务机构的监控结果信息。
(五)支持多统筹区的业务模式
医疗服务监控系统实现了对统筹区进行定义，并支持经办人员权限与统筹区挂钩，每个经办人员拥有唯一的主统筹区和可管理的若干管理统筹区。这种业务模式，疑点信息可由市本级分配至其所属统筹区经办机构进行处理，能够满足业务管理中对一个数据中心、多统筹区的需要。
(六)全过程支持稽核过程管理
医疗服务监控系统提供了稽核功能，从疑点初审、稽核立案、调查取证、稽核处理的过程，为地方提供了可供参考的稽核处理流程规范。还支持行政处理处罚以及和司法、行政等其他部门的数据交换。
(七)以知识库建设提升医保管理能力
由于医疗服务存在信息不对称、技术门槛高的特点，系统提供了知识库收集整理的功能，初步设计了部分险种疾病与药品、诊疗项目的关联关系、药品疗程使用规则、药品依赖和排斥使用的规则表。在各地医疗服务监控的过程中，逐步完善和补充，形成较为完备的知识库。
